Le postulat de départ de la substitution est de fournir suffisamment de nicotine au fumeur pour lui éviter cette sensation de manque, ceci de façon continue pour éliminer le plaisir du shoot.

Les traitements nicotiniques substitutifs

Divers produits sont disponibles pour subvenir à ce besoin de nicotine.

• Les dispositifs transdermiques

Ils sont administrés soit sur 24h avec des doses de 21mg, 14mg ou 7mg, soit sur 16h avec 15mg, 10mg ou 5mg. Ils sont délivrés en pharmacie sans ordonnance et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Ils peuvent être donnés chez la femme enceinte, de préférence en se limitant sur la journée afin d’éviter une accumulation de nicotine nocturne. Leurs seules contre-indications sont les suites immédiates d’accident cardiovasculaire.

Les effets indésirables observés sont :

• Allergies cutanées

• Allergies à la nicotine (rare)

• Myalgies sur le lieu d’application

• Troubles du sommeil

• Troubles du transit (diarrhée)

• Les gommes à sucer : Nicotinell® , Nicorette®

Elles aussi sont en vente libre et non remboursées. Leur dosage est de 2 ou 4mg de nicotine. Elles ne doivent pas être utilisées comme des chewing-gums ; il faut les croquer une fois par minute environ et les laisser dans un coin de la bouche diffuser pendant 30 minutes environ, en évitant de déglutir. De plus, il convient d’éviter la prise de café ou de boissons acides dans les 15 minutes qui précèdent la prise de gommes (diminution d’absorption de la nicotine).

Les effets indésirables observés sont :

• Goût désagréable (volontaire).

• Douleurs gastriques (si trop mastiqué).

• Problème en cas d’appareillage dentaire

• Aphtes

Ces gommes peuvent entraîner un risque de dépendance (jusqu’à 10%).

• Les « inhaleurs » : Nicorette(R)

Ils sont disponibles en France depuis peu. Ils permettent au fumeur de conserver la gestuelle.

• Les sprays nasaux

Utilisés dans les pays anglo-saxons, ils sont interdits en France car leur cinétique est trop proche de celle de la nicotine des cigarettes.

• Les comprimés sublinguaux : Nicorette®, Nicotab®,Niquitin®

Le dosage est de 2mg ou 4 mg. Ils diffèrent peu des gommes, si ce n’est qu’il ne faut pas les mâcher mais les faire fondre sous la langue environ 30 minutes.

Ils sont parfois mieux supportés que les gommes.

Mode d’emploi des substituts nicotiniques

Tout d’abord, il faut évaluer les besoins en nicotine du sujet. Pour cela, on utilise le plus souvent le test de Fagerström.

Ce test établit un score de 0 à 10 qui va quantifier la dépendance du fumeur. On considérera comme dépendant un score supérieur à 4 et très dépendant un score supérieur à 7.

Pour une dépendance légère (score inférieur à 4), on peut se passer généralement de substitution nicotinique.
Par contre, pour un fumeur très dépendant (score >7), on mettra en place une substitution nicotinique à 21mg par 24h au minimum. Il s’agit d’évaluer chaque individu au cas par cas, il n’y a pas de règle figée.

La grande variabilité des produits fait que l’on peut se substituer uniquement par gommes, ou combiner un timbre et des gommes.
Après 4 ou 5 jours, il convient de revoir le sujet afin de faire le bilan de sa substitution et déceler un éventuel surdosage ou sous dosage.

Donc :

• ne délivrer qu’une boîte de 7 dispositifs lors de la première délivrance,

• connaître les signes de sur-dosage : pâleur, sudation, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, maux de tête, vertiges, troubles de l’audition ou de la vision,

• connaître les signes du sous dosage : excitation, irritabilité, état de manque.

Après avoir trouvé le schéma idéal, une décroissance sera envisagée en moyenne sur 3 mois avec des paliers mensuels.

Les médicaments pour arrêter de fumer

La pilule miracle pour arrêter de fumer n’existe pas encore. En effet, peu d’études rigoureuses ont été menées dans ce domaine et elles ont rarement prouvé une efficacité dans l’aide au sevrage.

De nombreuses classes médicamenteuses ont été testées, bétabloquants, anxiolytiques ou anti-dépresseurs. Soit elles sont inefficaces (propranolol, lobéline, méprobamate), soit elles sont efficaces mais non utilisables du fait de contre-indications (clonidine, IMAO), voire elles entraînent l’augmentation de la consommation (d-amphétamine). Seul le ZYBAN® ou Amfébutamone vient d’obtenir récemment une AMM.

• Le zyban

Utilisé comme antidépresseur aux Etats-Unis depuis plusieurs années, le Bupropion ou Amfébutamone est depuis 1997 apparu comme une aide supplémentaire dans le cadre du sevrage tabagique. C’est de façon fortuite, en traitant des troubles dépressifs chez des fumeurs dépendants, que l’on a découvert une action favorable lors du sevrage tabagique. ZYBAN® inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline et limite ainsi les effets du sevrage.

La posologie recommandée est de 150 mg par jour pendant les 7 premiers jours, puis 300 mg par jour. Il est recommandé de débuter le traitement avant l’arrêt effectif du tabac et de décider d’une date précise d’arrêt au cours des deux premières semaines de traitement.

Les contre-indications :

• allergie au Bupropion,

• femme enceinte ou allaitement,

• antécédents convulsifs,

• sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines en cours,

• anorexie mentale,

• insuffisance hépatique sévère,

• IMAO,

• troubles bipolaires...

Les effets indésirables :

• insomnies,

• hypersensibilité,

• céphalées,

• troubles digestifs,

• dépression,

• érythème cutané,

• urticaire,

• prurit...

Les interactions médicamenteuses :

• les antipsychotiques,

• les antidépresseurs,

• les quinolones,

• la théophylline...

Il convient donc de restreindre l’utilisation de ZYBAN® à des patients non porteurs d’antécédents cardiovasculaires, neurologiques ou psychiatriques. En attendant, la prudence reste de rigueur et le respect des restrictions au niveau des contre-indications et des interactions médicamenteuses est de mise.

A noter également que la vente de cigarettes électroniques est interdite en pharmacie, leur innocuité n'ayant pas été prouvées.

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